Главная страница
ИМС НЕВРОНЕТ
>Библиотека
ИМС НЕВРОНЕТ
>Семиотика заболеваний у детей

СЕМИОТИКА ПРОТЕИНУРИИ

Протеинурия - это появление в моче белка, количество которого превышает нормальные значения. С учетом суточных колебаний выделения белка с мочой (максимальное количество - в дневное время) различий в количестве теряемого белка в разных порциях для'оценки потери белка с мочой определяется суточная протеинурия В моче здорового ребенка определяется до 100 мг белка в сутки (по методу Лоури) и до 30-60 мг/сут (при кольцевой пробе Геллера) Протеинурия диагностируется и с помощью мочевых индикаторных полосок. Протеинурия представлена различными видами плазменных белков (30 видов), в том числе альбумином а также рядом тканевых белков (гликопротеидов), секретируемых клетками канальцев и слизистой оболочкой мочеполовых органов, включая крупный гликопротеид Тамма-Хорсфалла, происхождение которого связано с клетками восходящего колена петли Генле (с относительной массой более 100 000). Скорость его секреции составляет до 25 мг в сутки. Белок мочи в норме состоит примерно на 40% из альбумина, кроме того в нем 10% IgG, 5% легких цепей и 3% IgA. Остальную часть составляют другие белки, главным образом белок Тамма-Хорсфалла. Протеинурия встречается изолированно или в сочетании с другими изменениями в моче в виде эритроцитурии, лейкоцитурии, цилиндрурии, бактериурии, а также сочетается с экстраренальными симптомами.

Содержание белка в моче зависит от состояния гломерулярного фильтра (эндотелий с фенестрами, базальная мембрана, подоциты), обладающего избирательной проницаемостью для плазменных белков, определяемой размерами пор базальной мембраны (2,9+1 нм), молекулярной массой белка (ниже 65 000- 70 000), электрическим зарядом и конфигурацией их молекул; от гемодинамических факторов, обеспечивающих фильтрацию, а также от способности канальцевого аппарата реабсорбировать белки из ультрафильтрата. (В норме практически весь профильтровавшийся в капсуле Шумлянского-Боумена белок - 35- 50 г/сут - реабсорбируется в проксимальных канальцах и лишь незначительная его часть выводится с мочой.) При нарушении любого указанного механизма возникает протеинурия различного генеза.

В первые дни жизни ребенка уровень белка в моче превышает нормальные значения вследствие усиления проницаемости эпителия клубочков и канальцев на фоне особенностей гемодинамики (физиологическая альбуминурия). Сохранение повышенного уровня белка в моче после 1-й недели жизни рассматривается как патологический симптом.

Суточная экскреция белка с мочой у детей различных возрастных групп

Возраст

Концентрация белка (мг/л)

Суточная потеря белка (мг)

Белок (мг/м2)

Недоношенные новорожденные

88-845

29 (14-60)

182(88-377)

Доношенные новорожденные

94-455

32(15-68)

145 (68-309)'

2-12 мес

70-315

38(17-87)

109(48-244)

2 - 4 года

45-217

49(20-121)

91 (37-223)

4 - 1 0 лет

50-223

71 (26-194)

85 (31-234)

10- 16 лет'

45-391

83 (29-238)

63(22-181)

В зависимости от механизма возникновения протеинурия при заболеваниях почек (ренальная) может быть гломерулярной (клубочковой), тубулярной (канальцевой) и смешанной (при сочетании первых двух видов).

Выделяются также протеИнурия преренальная (переполнения), постренальная, секреторная, чистая и функциональная.

Гломерулярная протеинурия возникает при повышении проницаемости клубочковых капилляров вследствие изменения их стенок, в том числе в связи с нарушением электростатического барьера, увеличением размера пор базальной мембраны. Величина клубочковой протеинурии колеблется от 0,1 до 20 г/сут, представлена альбумином, трансферрином, р2-микроглобулином, гамма-глобулином. Вследствие потери с мочой плазменных белков, особенно альбумина, уменьшения концентрации белка в сыворотке происходит снижение внутрикапиллярного онкотического давления и развивается тканевой отек. Гипоальбуминемия, увеличенное количество липидов в крови и отек относятся к патофизиологическим последствиям массивной протеинурии и связаны с невозможностью компенсации потерь альбумина с мочой альбумином, синтезируемым в печени. Гломерулярная протеинурия характерна для первичных и вторичных гломерулонефритов, включая гломерулонефрит с минимальными изменениями клубочков, для амилоидоза почек, диабетического гломерулосклероза, тромбоза почечных вен и др.

Тубулярная протеинурия наблюдается при повреждении канальцев (проксимальный отдел) и нарушении их функциональной способности реабсорбировать фильтруемые белки. Этот вид протеинурии характеризуется большим содержанием в моче низкомолекулярных белков преальбуминовой фракции, которые легко фильтруются в почечных клубочках (Р3-микроглобулин (мол. масса 11 600), лизоцим (мол. масса 14 000), легкие цепи иммуноглобулинов, рибонуклеаза, некоторые гормоны и др.). При этом экскреция альбумина либо совсем не увеличивается, либо увеличивается ненамного. Потеря белка обычно небольшая, до 2 г/сут, отеков и липидных нарушений не возникает, так как потери альбумина малы. Тубулярная протеинурия наблюдается при первичных (врожденных) и приобретенных тубулопатиях - пиелонефрите, интерстициальном нефрите, синдроме де Тони- Дебре-Фанкони, токсическом действии солей тяжелых металлов (свинца, ртути, кадмия, висмута) и лекарственных средств (салицилатов и др.).

Преренальная протеинурия (переполнения) возникает при повышенном синтезе и накоплении в плазме крови низкомолекулярных белков (гемоглобин, миоглобин, легкие цепи иммуноглобулинов, продукты деградации фибрина), которые в большом количестве проходят через неповрежденный клубочковый фильтр, и нормально функционирующие канальцы не могут обеспечить их реабсорбцию. Эта разновидность протеинурии наблюдается при лейкозах, злокачественных лимфомах, миеломной болезни, а также при массивных некрозах тканей (миоглобинурия) и внутрисосудистом гемолизе (гемоглобинурия), вызванном переливанием несовместимой крови, воздействием гемолитических ядов, лекарственных и иммунологически опосредованных воздействий. В анализах мочи обнаруживаются также эритроциты, лейкоциты, иногда свободный гемоглобин. Клинически гемолиз проявляется картиной ОПН - олигурией, артериальной гипертензией, отеками, анемией, билирубинемией.

Гистурш - появление в моче органоспецифических тканевых белков. Наблюдается при злокачественных новообразованиях различной локализации, некрозах тканей.

Секреторная протеинурия - повышенное выделение с мочой белка Тамма-Хорсфалла, секретируемого эпителием дистальных канальцев (при остром пиелонефрите, нефролитиазе), или IgA и IgM, секретируемых через эпителий прямых и извитых дистальных канальцев в просвет последних (при гломерулонефрите).

Функциональная протеинурия объединяет ортостатическую, протеинурию напряжения, лихорадочную протеинурию. Она наблюдается у пациентов со здоровыми почками, невысокая (до 2 г/сут), чаще преходящая, редко сочетается с эритроцитурией, цилиндрурией,лейкоцитурией. Ортостатическая (лордотическая) протеинурия появляется при длительном нахождении ребенка в вертикальном положении (при стоянии, ходьбе) и исчезает в горизонтальном положении. Она наблюдается чаще у подростков; предполагается, что ортостатическая протеинурия является клубочковой, неселективной, ее уровень обычно не более 1 г/сут. Для подтверждения диагноза проводится ортостатическая проба.

Протеинурия напряжения возникает при повышенной физической нагрузке и объясняется относительной ишемией проксимальных канальцев при перераспределении тока крови. Уровень протеинурии не превышает 1-2 г/сут, выявляется в первой порции мочи, при обычных нагрузках белок исчезает.

Лихорадочная протеинурия может развиваться У детей без поражения почек при заболеваниях, сопровождающихся гипертермией. Появление протеинурии объясняется усилением катаболических процессов, которое возникает при температуре тела более 38 °С, или преходящим повышением проницаемости клубочкового фильтра вследствие его повреждения иммунными комплексами. Других изменений в мочевом осадке обычно не наблюдается, протеинурия исчезает при нормализации температуры.

Транзиторная протеинурия связана с переохлаждением, гиперинсоляцией.

Постренальная протеинурия, обусловленная патологией мочевыводящих путей и попаданием воспалительного экссудата, богатого белком, в мочу, у детей встречается относительно редко, незначительна по величине и сопровождается обычно лейкоцитурией и бактериурией.

Выделяются также застойная протеинурия, возникающая при сердечной декомпенсации, опухолях брюшной полости и другой патологии, обычно 1-3 г/сут, и нейрогенная протеинурия - при церебральной травме, менингеальных кровоизлияниях. Эти две разновидности объединяются термином "экстраренальная протеинурия".

Следует учитывать, что осадочные белковые пробы могут быть ложноположительными при наличии в моче некоторых антибиотиков, сульфаниламидов, йодистых контрастных препаратов.

Протеинурия может быть селективной и неселективной. Селективная протеинурия - это проникновение в мочу белков только с низкой молекулярной массой (<65 000): альбумина и близких к нему фракций (например, при гломерулонефрите с минимальными изменениями в клубочках). Неселективная протеинурия характеризуется появлением в моче наряду с низкомолекулярными средне- и высокомолекулярных белков (а2-макрогло-булин, гамма-глобулин, бета-липопротеиды и др.). Переход селективной протеинурии в неселективную свидетельствует о прогрессировании гломерулопатии, при этом нередко определяются фибропластические изменения в клубочках.

По степени выраженности различаются низкая (до 0,5 г/сут), умеренная, не превышающая 3 г/сут, и высокая (массивная) протеинурия - более 3 г/сут. Выявление микроальбуминурии при повторных исследованиях мочи в ряде случаев может быть ранним признаком поражения клубочкового аппарата при гломерулонефрите, первым признаком отторжения почечного трансплантата.

Низкая протеинурия характерна для тубулопатии, обструк-тивной уропатии, хронического интерстициального нефрита, нефролитиаза, поликистоза, опухоли почки. Умеренная протеинурия характерна для острого пиелонефрита, первичного и вторичного гломерулонефрита, протеинурической стадии амилои-доза и др. Высокая протеинурия, как правило, сопровождается развитием нефротического синдрома (НС), который характеризуется не только протеинурией, но и гипопротеинемией (гипоальбуминемией), диспротеинемией, гиперхолестеринемией, гиперлипидемией, выраженными отеками. НС может быть неполным - без отеков. Нефротический синдром наблюдается при заболеваниях собственно почек (гломерулонефрит, микрокистоз почек, первичный амилоидоз, семейный НС). Наиболее частой причиной НС является гломерулонефрит, имеющий следующие формы: гломерулонефрит с минимальными изменениями клубочков, мембранозный, мезангиопролиферативный, мезангио-капиллярный, фокально-сегментарный гломерулосклероз. При других заболеваниях, приводящих к формированию НС, поражения почек - одно из проявлений системных болезней: СКВ, дерматомиозита, узелкового периартериита, геморрагического васкулита. НС может возникать также при сахарном диабете, лимфогранулематозе, вторичном амилоидозе, периодической болезни, опухолях различной локализации, аллергических заболеваниях. Особую группу составляют заболевания, протекающие с нарушениями гемодинамики (врожденные пороки сердца, инфекционный эндокардит, недостаточность кровообращения, констриктивный перикардит, тромбоз почечных сосудов). НС развивается при отраалениях солями тяжелых металлов, лекарственными препаратами (противоэпилептические средства, препараты висмута, золота, D-пеницилламин, витамины и др.), вакцинами, сыворотками, а также встречается при инфекциях и паразитарных заболеваниях (туберкулезе, хроническом активном вирусном гепатите, сифилисе, малярии и др.).

При протеинурии, как правило, обнаруживается и цилиндрурия. Матрицей для цилиндров являются белок Тамма-Хорсфалла, коагулирующий в просвете канальцев, и агрегированные сывороточные белки. По компонентам выделяются гиалиновые, восковидные и зернистые цилиндры. Цилиндры, как правило, имеют почечное происхождение, редко - из нижних мочевых путей. Протеинурия может быть изолированной или сопровождаться изменениями в мочевом осадке.

Изолированная протеинурия характерна для гломерулонефрита с минимальными изменениями в клубочках, нефроптоза, болезни де Тони-Дебре-Фанкони, амилоидоза почек (в последнем случае иногда одновременно с микрогематурией). Протеинурия в сочетании с гематурией встречается при первичных и вторичных гломерулонефритах, диабетическом гломерулосклерозе. Протеинурия в сочетании с лейкоцитурией нейтрофильного характера возникает при пиелонефрите, обструктивных уропатиях. Протеинурия с гематурией и лейкоцитурией мононуклеарного характера наблюдается при интерстициальном нефрите, дисметаболических нефропатиях, туберкулезе почек.

Алгоритм диагностики при протеинурии

Последствия выраженной протеинурии

Дефицит белка

Физиологический эффект

Клинические проявления

Альбумин

Снижение онкотического давленияплазмы

Отек, гиповолемия, орто-статическаягипотония, гиперлипидемия, повышение токсичности препаратов, связанныхс альбумином

Антитромбин III

Нарушение инактивации тромбина

Гиперкоагуляция, тромбоз

Фактор в системе комплемента

Нарушение комплементза-висимойопсонизации

Нарушение резистентно-стик инфекции

Липопротеиды высокой плотности

Нарушение транспорта холестерина

Ускоренный атерогенез

Иммуноглобулине

Гипоиммуноглобулинемия

Нарушение резистентно-стик бактериальной инфекции

Белки, связывающие металлы(например, трансферрин)

Потеря с мочой меди и цинка,нарушение транспорта железа

Гипохромная микроци-тарнаяанемия (резистентная к железу), дис-гевзия, плохое заживление ран

Орозомукоид

Повреждение липопроте-идлипазы

Гипертриглицеридемия

Белки-прокоагу-лянты

Факторы IX, X, XII

Тенденция к кровотечениям

Тироксинсвязывающий глобулин

Повышение свободного тироксина

Функциональный гипотиреоз

Транскортин

Повышение свободного кортизола

Восприимчивость к экзогенномусиндрому Ку-шинга

Витамин-0-связывающий белок

Снижение 25-оксихолекальциферола, 1 ,25-диоксихоле-кальциферола, нарушение всасывания кальцияв желудочно-кишечном тракте, вторичное повышение секреции паратиреоидногогормона

Гипокальциемия, остеомаляция,вторичный ги-перпаратиреоз, фибро-кистозный остеит, мышечная слабость



Главная страница

 
Информационная медицинская сеть НЕВРОНЕТ