ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

Справочник общей практики - М., Практика,1998. -1230 с.

Головная боль -- одна из наиболее частых жалоб в общей практике. Для выяснения ее причин необходимы большие знания и опыт.

Общие сведения

• Из всех тех, кто обращается к врачу общей практики с разнообразными жалобами, головная боль в течение последнего года была у 85%, а в течение последних двух недель -- у 38% [1].
• К 7 годам головная боль хотя бы раз возникала у 40% детей, а к 15 годам -- у 75% детей [2].
• Распространенные причины головной боли -- болезни позвоночника, глаз, зубов и синдром височно-нижнечелюстного сустава [З].
• По крайней мере 10% взрослых страдают мигренью, из них за медицинской помощью обращаются лишь 25% [З].
• Распространенность мигрени у детей до 11 лет -- 5:100 [З].
• В 70% случаев мигрень носит семейный характер.
• Мигрень и особенно психогенная головная боль встречаются гораздо реже, чем считалось раньше [З].
• Головная боль -- побочный эффект многих препаратов, в каждом случае необходимо отметить это в медицинской карте.  
• У детей при головокружении, головной боли и рвоте в первую очередь исключают медуллобластому.
• Основные симптомы опухолей головного мозга у взрослых -- головная боль, рвота и эпилептические припадки. Среди опухолей внутренних органов в головной мозг чаще всего метастазирует рак легкого.
• Артериальная гипертония вызывает головную боль гораздо реже, чем принято считать. Несмотря на это, измерение АД при головной боли обязательно.

Диагностика

Дифференциальная диагностика при головной боли представлена в табл. 48.1.

Таблица 48.1.
Дифференциальная диагностика при головной боли

Самая вероятная причина
Кратковременная головная боль
- острые респираторные вирусные инфекции
Длительная головная боль
- психогенная
- неспецифическая

Наиболее опасные заболевания
Болезни сосудов
- субарахноидальное кровоизлияние
- внутримозговое кровоизлияние
- гигантоклеточньтй артериит
Опухоли
- головного мозга, в том числе гипофиза
Инфекции
-менингит, особенно грибковый
Эпи- и субдуральная гематомы
Глаукома
Идиопатическая внутричерепная гипертензия

Источники неверного диагноза
Остеохондроз и остеоартроз шейного отдела позвоночника
Болезни зубов
Нарушения зрения
Синуситы
Опоясывающий лишай с поражением глаз (до появления сыпи)
Синдром Ханта
Головная боль при физическом усилии
Гипогликемия
Посттравматическая головная боль
Постпункционная головная боль

Редкие причины
- болезнь Педжета
- оргазмическая головная боль
- синдром Кушинга
- первичный гиперальдостеронизм
- болезнь Аддисона
- семейная вегетативная дисфункция

Семь главных притворщиков
Депрессия **
Сахарный диабет *
Побочное действие лекарственных средств и интоксикация**
Анемия *
Болезни щитовидной железы *
Болезни позвоночника *
Инфекция мочевых путей *

Психические нарушения и симуляция
Весьма вероятны

Самая вероятная причина

Самая частая причина кратковременной головной боли -- острые респираторные вирусные инфекции [I]. Длительное течение свойственно неспецифической головной боли (встречается в 21 % случаев обращений по поводу длительной головной боли) и психогенной головной боли. Комбинированной называют головную боль, вызванную сразу несколькими причинами (депрессия, эмоциональное перенапряжение, заболевания шейного отдела позвоночника, болезни сосудов, прием лекарственных средств и другие). Мигрень и психогенная головная боль встречаются в общей практике нечасто, таких больных наблюдают невропатологи [З].

Наиболее опасные заболевания

При внезапной головной боли следует исключать субарахноидальное кровоизлияниеи внутримозговое кровоизлияние (осооенно в мозжечок, лобные доли и желудочки головного мозга), а также менингит. Головная боль может также возникать, если больной, принимающий ингибиторы МАО, употребляет продукты, богатые тирамином, например сыр, дрожжи, бобовые, сливки, сметану, шоколад, красное вино, пиво.

При длительной головной боли следует исключать внутричерепные объемные образования, в том числе эпидуральные гематомы. С возрастом увеличивается распространенность гиганте клеточного артериита, поэтому при возникновении головной боли у пожилого человека в первую очередь следует думать именно об этом заболевании (в целом распространенность головной боли с возрастом уменьшается). У молодых жен-шин, страдающих ожирением, при жалобах на головную боль исключают идиопатическую внутричерепную гипертензию.

Источники неверного диагноза

Причины диагностических ошибок (особенно в диагностике головной боли при физическом усилии, посттравматической и постпункционной головной боли) обычно кроются в поверхностном сборе анамнеза. Диагностика синуситов особенно трудна, когда головная боль -- это единственное их проявление и нет заложенности носа и боли в проекции придаточных пазух. Головную боль могут также вызывать нарушения зрения (и близорукость, и дальнозоркость).

Причины ошибок

• Проведение инструментальных исследований в ущерб тщательному сбору анамнеза и физикальному исследованию.
• Незнание того, что головная боль часто вызвана заболеваниями шейного отдела позвоночника (отраженная головная боль) или имеет несколько причин одновременно.
• Пренебрежение измерением АД при жалобах на головную боль.
• Поспешное назначение антибиотиков (особенно детям) при сочетании головной боли и лихорадки (это затрудняет диагностику бактериального менингита).
• Поздняя диагностика внутричерепных объемных образований (причинами головной боли в этих случаях обычно считают артериальную гипертонию или психическое напряжение).

Семь главных притворщиков

Все болезни-притворщики могут сопровождаться головной болью, но чаще других -- депрессия и прием лекарственных средств.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника тоже часто сопровождается головной болью; головная боль возникает из-за того, что переключения чувствительных нейронов сегментов С1--СЗ находятся в стволе мозга рядом с ядром тройничного нерва, который осуществляет чувствительную иннервацию лица и части головы (рис. 48.1). Нередко эта причина головной боли так и остается нераспознанной. Многие больные с остеохондрозом прибегают к помощи нетрадиционной медицины, поэтому точных данных о его распространенности в Австралии нет. По данным же исследования, проведенного в Великобритании, распространенность головной боли, вызванной остеохондрозом шейного отдела позвоночника, приближается к распространенности мигрени [1].

Лекарственные средства, вызывающие головную боль, перечислены в табл. 48.2.

При анемии головная боль возникает при уровне гемоглобина ниже 10 г% [4]. Головная боль может также наблюдаться при гипогликемии и при гипотиреозе.

Психические нарушения и симуляция

Головная боль, как и утомляемость, может быть основной жалобой у больных с психическими нарушениями. Психогенная головная боль наблюдается при депрессии (в том числе и маскированной) и тревожных расстройствах. Для психогенной головной боли характерно то, что она постоянна на протяжении многих недель и месяцев. Больные часто отрицают наличие у них депрессии и тревожности, поэтому основную роль в диагностике психогенной головной боли играет тщательно собранный анамнез.

Психические нарушения при головной боли могут развиваться вторично: из-за страха опухоли или инсульта. Этот страх часто выражается в навязывании врачу своего мнения о причине головной боли: «надо измерить давление», «проверить глаза» и т. д.

Головную боль, как и боль в пояснице, часто используют как средство получения денежных компенсаций. Наркоманы тоже могут симулировать головную боль (например, мигрень), чтобы получить наркотик.

Таблица 48.2.
Вещества, вызывающие головную боль

Алкалоиды спорыньи (синдром рикошета)
Алкоголь
Анальгетики (синдром рикошета)
- аспирин
- кодеин
Антимикробные средства
Н₂-блокаторы
- ранитидин
- циметидин
Вазодилататоры
- антагонисты кальция
- нитраты
Гипотензивные средства
- антагонисты кальция
- гидралазин
- метилдофа
- резерпин
Дипиридамол
Закись азота
Ингибиторы МАО
Никотин
Нитразепам
НПВС, например индометацин
Пероральные контрацептивы
Симпатомиметики
Теофиллин

Суточный ритм боли

В дифференциальной диагностике исключительно важны сведения о суточном ритме боли (рис. 48.2). Так, если она возникает утром, то исключают мигрень, заболевания шейного отдела позвоночника, депрессию, артериальную гипертонию, синуситы и внутричерепное объемное образование. Приступ мигрени обычно продолжается несколько часов. Психогенная головная боль может длиться несколько суток. При синуситах головная боль возникает утром, около 9.00, и, постепенно усиливаясь, достигает максимума к 13.00, а затем в течение нескольких часов стихает. Диагностика синусита особенно трудна, если нет симптомов поражения верхних дыхательных путей, при этом нередко ошибочно диагностируют психогенную головную боль. Неспецифическая головная боль отличается постоянством, обычно наблюдается в течение всего периода бодрствования, но не мешает больному спать.

Рисунок 48.1. Отраженная боль при остеохондрозе шейного отдела позвоночника

Обследование

Анамнез

Тщательно выясняют все характеристики боли:

• локализация,
• иррадиация,
• характер,
• частота возникновения приступов,
• продолжительность приступа,
• как он начинается и как прекращается,
• предрасполагающие факторы,
• что усиливает и что уменьшает боль,
• сопутствующие симптомы.

Больному предлагают изобразить на бумаге суточный ритм и относительную интенсивность головной боли.

Основные вопросы [5]

• Как часто возникает головная боль?
• Покажите, где болит голова. Нет ли боли в затылке или шее?
• В какое время суток возникает боль?
• Что еще вас беспокоит во время приступа головной боли?
• Бывает ли тошнота и рвота во время приступа?
• Нет ли каких-нибудь необычных ощущений, например вспышек света перед глазами?
• Нет ли головокружения, дурноты, слабости?
• Не раздражает ли вас свет?
• Нет ли нарушений зрения?
• Бывает ли слезотечение и покраснение глаз?
• Не больно ли вам причесываться?
• Какие лекарства вы принимаете?
• Нет ли потливости, лихорадки, озноба?
• Нет ли насморка?
• Не было ли недавно простуды?
• Не было ли у вас синусита?
• Не было ли травм в последнее время?
• Нет ли серьезных конфликтов дома и на работе?
• Какова, по вашему мнению, причина головной боли?

Рисунок 48.2. Суточный ритм головной боли (по вертикали представлена относительная интенсивность боли)

В табл. 48.3 представлена дифференциальная диагностика мигрени и психогенной головной боли.

Физикальное исследование

Для исследования требуются термометр, фонендоскоп, тонометр, небольшой фонарик и офтальмоскоп. Оценивают сознание, интеллект, настроение (можно обнаружить тревожность или подавленность). Тщательно осматривают голову и шею. Пальпируют шею, поверхностные височные артерии, придаточные пазухи носа и височно-нижнечелюстные суставы, исследуют шейный отдел позвоночника, зубы, глаза. Проверяют, нет ли менингеальных симптомов и отека дисков зрительных нервов. Проводят неврологическое исследование -- проверяют поля и остроту зрения и реакцию зрачков на свет, исследуют чувствительность и движения.

Другие симптомы.

• Пальпируют остистые отростки С2 и СЗ и ткани, лежащие на 2--3 см справа и слева от них; болезненность указывает на остеохондроз верхнешейного отдела позвоночника. Если при этом также появляется характерная головная боль, то это лучшее доказательство того, что причина ее -- остеохондроз.
• Пальпируют верхнемедиальный край глазницы: припухлость и болезненность указывают на фронтит.
• Лежащего на спине больного просят расслабиться и, придерживая его голову руками, убирают подушку, затем отпускают голову. При резком повышении тонуса шейных мышц голова остается приподнятой (симптом воздушной подушки).

Лабораторные и инструментальные исследования

• Общий анализ крови.
• Исследование СОЭ (резко повышена при гиганте клеточном артериите).
• Рентгенография грудной клетки (при подозрении на рак легкого), черепа (при подозрении на опухоль головного мозга, болезнь Педжета, метастазы в череп) и придаточных пазух носа (при подозрении на синусит).
• КТ головы (диагностическая ценность метода особенно высока при опухолях головного мозга, КТ используют также в диагностике инсульта и субарахноидального кровоизлияния).
• Сцинтиграфия головного мозга с ^99mТс (диагностика опухолей головного мозга и внут-римозговых кровоизлияний).
• МРТ (дорогостоящий метод, превосходит КТ по четкости изображения, хотя кровоизлияния при МРТ видны хуже).
• Люмбальная пункция (используется в диагностике субарахноидального кровоизлияния, если КТ недоступна или полученные результаты сомнительны, а также менингита). При вклинении ствола мозга и объемных образованиях задней черепной ямки люмбальная пункция противопоказана.

Головная боль у детей

Самая частая причина головной боли у детей -- острые респираторные вирусные инфекции. В остальном причины головной боли примерно те же, что у взрослых. Головная боль у детей часто длительная.

У детей младшего возраста синуситы почти не встречаются, что связано с недоразвитием придаточных пазух носа. Так, фронтита почти никогда бывает в возрасте до 5 лет.

До периода полового созревания среди причин головной боли самая частая -- мигрень, а после начала полового созревания головная боль чаще всего психогенная. Распространенность мигрени увеличивается с возрастом -- в возрастной группе до 7 лет она составляет 1:100, а в группе старше 15 лет -- 5:100. Девочки, особенно старшего возраста, болеют чаще, чем мальчики [2]. Для мигрени характерна наследственная предрасположенность. Приступ обычно сопровождается недомоганием и тошнотой, рвота бывает редко. У детей прогноз при мигрени обычно благоприятный: приступы постепенно прекращаются. Классическая мигрень (с аурой) встречается редко. У девочек-подростков иногда наблюдается базилярная мигрень, а у детей младшего возраста -- гемиплегическая (первый приступ мигрени у детей может проявляться гемиплегией) [7].

Если головная боль постоянная и со временем становится сильнее, то исключают внутричерепное объемное образование. Головная боль при внутричерепных объемных образованиях возникает обычно утром, сопровождается тошнотой, рвотой, головокружением, диплопией и атаксией. Характерны также изменения поведения, снижение успеваемости. Симптомы, заставляющие заподозрить у ребенка внутричерепное объемное образование, представлены в табл. 48.4.

Еще одна причина головной боли у детей -- менингит. Его риск особенно высок у новорожденных и детей 6--12 месяцев.

Если органических причин головной боли не выявлено, то ребенка и его родителей успокаивают, а при возникновении головной боли рекомендуют принимать парацетамол. После 15 лет можно назначать аспирин.

Головная боль у пожилых

Основные причины головной боли у пожилых -- внутричерепные объемные образования (опухоль, субдуральная гематома), гигантоклеточный артериит, невралгия тройничного нерва и вертебробазилярная недостаточность. С возрастом также увеличивается распространенность остеохондроза и остеоартроза шейного отдела позвоночника.

Мигрень может сопровождаться преходящими нарушениями зрения и чувствительности (последние иногда достигают степени гемигипестезии), поэтому ее часто путают с проявлениями атеросклероза церебральных артерий. Особенно трудна диагностика при позднем начале заболевания. В этих случаях обращают внимание на то, бывает ли рвота:

при преходящей ишемии мозга она встречается редко, а при мигрени часто; кроме того,

подробно выясняют последовательность развития нарушений чувствительности: при мигрени покалывание и онемение часто начинаются с кончиков пальцев, распространяются вверх, а затем исчезают [7].

Основные причины головной боли в зависимости от возраста представлены в табл .48.5.

Таблица 48.4.
Симптомы внутричерепного объемного образования у детей [2]

Длительная головная боль
Утренняя головная боль
Головная боль мешает спать
Головная боль возникает без видимой причины
Отсутствие случаев заболевания мигренью в семье
Очаговая неврологическая симптоматика
Односторонняя локализация боли

Психогенная головная боль

Психогенная головная боль обычно двусторонняя, сдавливающая. Возникает ежедневно и продолжается несколько часов. Наблюдается при эмоциональном перенапряжении (хотя больные часто этого не замечают) и остеохондрозе шейного отдела позвоночника.

Лечение

• Больному объясняют, что головная боль вызвана постоянным напряжением мышц головы.
• Рекомендуют:
  - освоить и применять методы релаксации, медитацию, йогу,
  - принимать горячую ванну во время приступа,
  - быть менее педантичным, не замыкаться на своих переживаниях, меньше винить себя во всем и сдерживать свои эмоции.
• Медикаментозное лечение -- назначают аспирин или парацетамол. В редких случаях назначают амитриптилин, 50--75 мг внутрь на ночь, или бензодиазепины. Бензодиазепины, особенно диазепам, эффективны у мужчин среднего возраста (женщинам диазепам лучше не назначать, так как у них он чаще вызывает подавленное настроение).

Рисунок 48.3. Психогенная головная боль

Общие рекомендации

Основа лечения -- изменение образа жизни. Большую пользу приносит медитация. Медикаментозного лечения обычно не требуется.

Всегда исключают депрессию.

При остеохондрозе шейного отдела позвоночника эффективны мануальная терапия и лечебная физкультура.

Мигрень

Слово мигрень происходит от греческого «гемикрания», что в переводе означает «боль в половине головы». Распространенность мигрени-- 10:100 населения. Чаще болеют женщины, пик заболеваемости приходится на возраст 20--50 лет.

Есть несколько форм мигрени (табл. 48.6). Наиболее распространены классическая мигрень (головная боль с рвотой и аурой) и простая мигрень (мигрень без ауры).

Рисунок 48.4. Мигрень: локализация боли

Общие рекомендации по лечению мигрени

Больному объясняют суть заболевания, подчеркивают, что возможны зрительная аура и другие неврологические проявления.

Рекомендуют:

• избегать эмоционального и физического перенапряжения и голода,
• выяснить, какие продукты вызывают приступ (обычно это продукты с высоким содержанием биогенных аминов -- шоколад, сыр, красное вино, грецкие орехи, шпинат, сельдерей,печень,тунец),
• вести здоровый образ жизни, научиться медитации, методам релаксации и биологической обратной связи.

Таблица 48.6.
Головная боль, вызванная изменением сосудистого тонуса [8]

Простая мигрень
Классическая мигрень
Осложненная мигрень
Другие формы мигрени
- гемиплегическая
- базилярная
- ретинальная
- офтальмоплегическая
- эквиваленты мигрени
- мигренозный статус
Хортоновская головная боль
Хроническая пароксизмальная гемикрания
Атипичная лицевая боль
Оргазмическая головная боль
Холодовая мигрень

Таблица 48.7.
Факторы, провоцирующие мигрень [8]

Экзогенные

• пища (шоколад, апельсины, помидоры, цитрусовые, сыр), пищевые добавки (глутамат натрия, нитриты)
• алкоголь, особенно красное вино
• лекарственные средства -- вазодилататоры, эстрогены, индометацин
• яркий свет
• сильный шум
• резкие запахи
• черепно-мозговая травма (даже незначительная)

Эндогенные

• усталость, физическое и эмоциональное перенапряжение
• слишком долгий сон
• аллергия
• гормональные изменения
  - пубертатный период
  - менструация
  - климактерический период
  - беременность
• голод

Лечение приступа

• Препараты следует принимать уже при первых предвестниках приступа.
• В легких случаях назначают аспирин, 650 мг внутрь однократно, или парацетамол, 650 мг внутрь однократно [8].
• До прекращения приступа рекомендуют лежать, лучше в темной, прохладной, тихой комнате.
• Рекомендуют холод на лоб или шею.
• Во время приступа нельзя пить кофе, чай, апельсиновый сок.
• Если больному помогает сон, то дополнительно назначают темазепам, 10 мг внутрь однократно, или диазепам, 10 мг внутрь однократно [З].

В более тяжелых случаях лечение проводят по одной из приведенных ниже схем.

1. Аспирин в сочетании с каким-либо проти-ворвотным средством, например:
- аспирин, 650 мг (2 растворимые таблетки) внутрь однократно, и
- метоклопрамид, 10 мг внутрь однократно.

2. Другие препараты:

• эрготамин (эффективен в 80% случаев), например:
  - Кафергот в таблетках (комбинированный препарат, содержащий 1 мг эрготамина и 100 мг кофеина), 2 таблетки при первых предвестниках приступа, затем по 1 таблетке каждый час, но не более 6 таблеток за приступ или 10 таблеток в неделю, или
  - Кафергот в ректальных свечах (каждая свеча содержит 2 мг эрготамина и 100 мг кофеина), 1 свеча при первых предвестниках приступа, затем по 1 свече каждый час, но не более 3 свечей в сутки, или
  - эрготамин для ингаляций, 1 ингаляция при первых предвестниках приступа, затем при необходимости по 1 ингаляции каждые 5 мин, но не более 6 ингаляций в сутки,
• дигидроэрготамин, 1 мг в/м (за 20 мин до этого вводят метоклопрамид, 10 мг в/м), суматриптан (стимулятор серотониновых рецепторов; он эффективен, но очень дорог [9]):
• суматриптан в таблетках, 100 мг внутрь при первых предвестниках приступа, при необходимости еще 100 мг через 4 ч, но не более 300 мг/сут, или
  - суматриптан для парентерального применения, 6 мг п/к, затем при необходимости 6 мг через 1 ч, максимальная суточная доза -- 12 мг,
  - суматриптан не вызывает сонливости, T1/2 -- 2 ч, противопоказан при ИБС, в том числе при вазоспастическои стенокардии, и при артериальной гипертонии.

3.При неэффективности перечисленных выше препаратов:

• исключают субарахноидальное кровоизлияние и лекарственную зависимость,
• назначают метоклопрамид, 10 мг в/в медленно в течение 2 мин или в/м, и
• лидокаин, 1 мг/кг в/в медленно в течение2--3 мин:
  - лидокаин эффективен при мигрени, но его действие еще недостаточно изучено, он противопоказан при аллергии к местным анестетикам и брадикардии, его также не назначают больным с имплантированным кардиостимулятором и принимающим антиаритмические средства.

4. При мигренозном статусе -- дигидроэрготамин в/в.

Медикаментозная профилактика

Если приступы мигрени возникают чаще двух раз в месяц и плохо поддаются лечению, то часто рекомендуют профилактический прием лекарственных средств. Если приступы возникают каждую неделю, медикаментозная профилактика абсолютно показана. Применяют:

• бета-адреноблокаторы, например пропранолол, метопролол, атенолол,
• пизотифен,
• ципрогептадин (препарат выбора у детей),
• трициклические антидепрессанты, например амитриптилин,
• клонидин,
• метисергид (применяется при тяжелой, плохо поддающейся лечению мигрени),
• антагонисты кальция, например нифедипин, верапамил,
• НПВС, например напроксен, индометацин, ибупрофен,
• ингибиторы МАО, например фенелзин, моклобемид,
• суматриптан.

Алкалоиды спорыньи для профилактики приступов мигрени не используют.

Основные рекомендации

Препараты подбирают индивидуально:

• если вес тела нормальный или снижен и если приступ мигрени возникает при приеме определенных продуктов, назначают пизотифен,
• если имеется артериальная гипертония, назначают бета-адреноблокаторы,
• если имеется тревожность или депрессия, назначают амитриптилин,
• если имеется остеохондроз шейного отдела позвоночника, назначают напроксен. Чаще всего для профилактики применяют [9]:
• пропранолол, 40 мг внутрь 2--3 раза в сутки, в отсутствие эффекта дозу увеличивают до 240 мг/сут, или
• пизотифен, 0,5--1 мг внутрь на ночь, в отсутствие эффекта дозу увеличивают до 3 мг/сут.

Если в течение 2 месяцев приступы не прекращаются, то препарат заменяют. Эффективна комбинация амитриптилина (50 мг внутрь на ночь) с пропранололом (или пизотифеном, или метисергидом) [З]. Сочетание пизотифена с амитриптилином нередко эффективно, однако, ведет к увеличению веса.

Рисунок 48.5. Хортоновская головная боль:локализация боли

Хортоновская головная боль

Хортоновская головная боль характеризуется приступами сильной сверлящей или жгучей односторонней боли, приступы начинаются в одно и то же время суток, чаще всего ночью, и возникают сериями. У мужчин хортоновская головная боль бывает в б раз чаще, чем у женщин. Характерна наследственная предрасположенность.

Лечение

• Во время серии приступов нельзя употреблять алкоголь.
• Во время приступа проводят ингаляции кислорода, 6 л/мин в течение 15 мин.
• Применяют суматриптан, 6 мг п/к, или ал калоиды спорыньи, например эрготамин для ингаляций или в ректальных свечах.
• Выполняют блокаду большого затылочного нерва.

Профилактика

Однократное применение препаратов мало эффективно, поэтому во время серии приступов их принимают постоянно.

Назначают:

• эрготамин (препарат выбора, назначают однократно на ночь), или
• метисергид, или
• преднизолон, 50 мг/сут внутрь, или
• карбонат лития, или
• пропранолол, или
• пизотифен.

Заболевания шейного отдела позвоночника

Остеохондроз и остеоартроз шейного отдела позвоночника вызывают головную боль чаще, чем принято думать. Она ооычно возникает при поражении позвоночника на уровне С1--СЗ, источником боли чаще всего служат межпозвоночные суставы. Боль, как правило, односторонняя, иррадиирует в глазницу, нередко в таких случаях ошибочно диагностируют мигрень [10].

Лечение

• Очень эффективны специальные упражнения, водолечение и мануальная терапия.
• В тяжелых случаях проводят мануальную терапию под общей анестезией, назначают паравертебральные инъекции кортикостероидов, выполняют нейротомию большого затылочного нерва [10].
• При обострении остеохондроза назначают НПВС.

Рисунок 48.6. Хортоновская головная боль: птоз, слезотечение, выделения из носа на стороне боли

Неспецифическая головная боль

Неспецифическая головная боль -- это головная боль, вызванная одновременно несколькими причинами. Она широко распространена, но часто ее принимают за психогенную головную боль или атипичную лицевую боль.

Причины неспецифической головной боли:

• аффективные расстройства,
• остеохондроз и остеоартроз шейного отдела позвоночника,
• вазоспазм,
• прием анальгетиков и НПВС (синдром рикошета),
• злоупотребление алкоголем, избыточное употребление кофе,
• курение.

Неспецифическая головная боль напоминает психогенную. Боль постоянная, тупая, возникает каждое утро после пробуждения, продолжается обычно несколько суток (в среднем 3--7), реже -- несколько недель или месяцев. Возникает обычно после эмоционального перенапряжения, реже после черепно-мозговой травмы.

Лечение

Важно обнаружить и устранить основные причины головной боли.

Для этого:

• выясняют, какие лекарственные средства принимает больной,
• исключают заболевания шейного отдела позвоночника,
• исключают депрессию и эмоциональное перенапряжение, конверсионные расстройства,
• исключают вазоспазм.

Больному объясняют, что у него нет органического заболевания, советуют вести здоровый образ жизни. Из лекарственных средств наиболее эффективны антидепрессанты.

Рисунок 48.7. Головная боль при остеохондрозе верхнешейного отдела позвоночника

Гигантоклеточный артериит

Гиганто клеточный артериит -- это системный васкулит с преимущественным поражением крупных артерий. Гигантоклеточным артериитом страдают 20% больных ревматической полимиалгией. Чаще всего поражаются височные артерии, могут поражаться глазная артерия и ее ветви, особенно задние ресничные артерии.

Гигантоклеточный артериит характеризуется длительной односторонней пульсирующей болью в височной области и болезненностью волосистой части головы. При пальпации обнаруживается, что поверхностная височная артерия утолщена, а пульс на ней ослаблен или отсутствует. Поражение внутричерепных артерий приводит к атрофии зрительного нерва и необратимой слепоте (встречается у 50% больных).

Рисунок 48.8. Гигантоклеточный артериит: локализация боли

Лабораторные и инструментальные исследования

Диагноз подтверждается гистологическим исследованием поверхностной височной артерии, но поскольку изменения сосудов носят очаговый характер, то при гистологическом исследовании их иногда пропускают. СОЭ обычно очень высокая.

Лечение

Назначают кортикостероиды. Кортикостероиды показаны во всех случаях, поскольку позволяют предотвратить слепоту. Начальная доза преднизолона -- 60--100 мг/сут внутрь. Затем, ориентируясь на общее состояние и СОЭ, дозу снижают [9]. Одновременно с кортикостероидами назначают Н₂-блокаторы. Лечение длительное, не менее 1--2 лет.

Рисунок 48.9. Фронтит: локализация боли

Синуситы

Диагностика синуситов особенно трудна, когда заложенности носа и лихорадки нет и головная боль -- их единственный симптом, Указания в анамнезе на перенесенную острую респираторную вирусную инфекцию тоже может не быть. Вопреки распространенному мнению синуситы -- достаточно редкая причина головной боли,

Осложнения

• Флегмона глазницы.
• Субдуральный абсцесс.
• Остеомиелит.
• Тромбоз пещеристого синуса.

Признаки распространения инфекции:

• усиление лихорадки, появление ознобов,
• рвота,
• отек век и кожи лба,
• нарушения зрения,
• оглушенность,
• судороги.

Лечение

• Ингаляции (улучшают отток отделяемого из пазухи).
• Назначение антибиотиков -- амоксициллина, амоксициллина/клавуланата или доксициклина.
• Назначение анальгетиков.
• При неэффективности консервативного лечения -- консультация оториноларинголога.

Внутричерепная гипертензия

Основные причины внутричерепной гипертензии -- внутричерепные гематомы и опухоли. Характерны разлитая головная боль, которая усиливается утром, рвота и сонливость. Головная боль обычно возникает на поздних стадиях опухолей головного мозга. Суб- и эпидуральные гематомы различить клинически очень трудно.

Идиопатическая внутричерепная гипертензия

Идиопатическая (доброкачественная) внутричерепная гипертензия -- редкое, но важное для дифференциальной диагностики заболевание. Встречается она у молодых жен-шин, страдающих ожирением. Характерны головная боль, нарушения зрения, тошнота, отек дисков зрительных нервов. КТ -- без изменений, давление спинномозговой жидкости повышено, ее состав не изменен.

В большинстве случаев причина повышения давления остается неизвестной, иногда отмечается связь с приемом тетрациклине в, нитрофурантоина, пероральных контрацептивов и ретинола (витамина А). Длительно существующая внутричерепная гипертензия может привести к слепоте. Рекомендуют снижение веса, назначают кортикостероиды и диуретики. При неэффективности консервативного лечения проводят хирургическую декомпрессию зрительного нерва или вентрикулоперитонеальное шунтирование.

Опухоли головного мозга

Распространенность опухолей головного мозга -- 5-10:100 000 населения. Заболеваемость имеет два возрастных пика -- 0-10 лет и 35-60 лет [З]. Наиболее частые опухоли:

• у детей:
  - медуллобластома,
  - астроцитома (обычно задней черепной ямки),
  - эпендимома,
  - глиомы ствола мозга,
• у взрослых:
  - глиомы полушарий,
  - менингиома,
  - аденомы гипофиза,
  - метастазы в головной мозг (чаще при раке легкого).

Для подтверждения диагноза проводят КТ и МРТ.

Рисунок 48.10. Поражение правого глазодвигательного нерва

Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние -- состояние, требующее неотложного лечения. Распространенность -- 12:100 000 населения.

Примерно 40% больных умирают еще до начала лечения. Больничная летальность -- 70%. Кроме травмы причиной субарахноидального кровоизлияния (в том числе повторного) может также быть гемангиома.

Клиническая картина

• Внезапная сильная боль, сначала в основном в затылке, затем разлитая (нужно, однако, помнить что головная боль может быть и средней интенсивности).
• Болезненность и ригидность затылочных мышц.
• Рвота.
• Потеря сознания.
• Положительный симптом Кернига.
• Очаговая неврологическая симптоматика:
  - гемиплегия (при распространении кровоизлияния на вещество мозга),
  - поражение глазодвигательного нерва (рис. 48.10).

Лабораторные и инструментальные исследования

Метод выбора -- КТ. В 10--20% случаев, однако, КТ дает ложноотрицательный результат. Если кровоизлияние очень вероятно, но не обнаруживается при КТ, то проводят люмбальную пункцию. Спинномозговая жидкость при субарахноидальном кровоизлиянии ксантохромная или окрашена кровью.

Лечение

Немедленная госпитализация и оперативное лечение.

Менингит

Головная боль при менингите разлитая, сильная, постоянная, начаться она может внезапно. Боль иррадиирует в шею и усиливаетсяпри наклоне головы вперед. Симптом Кернига положительный, отмечается ригидность затылочных мышц. Температура обычно повышена. При подозрении на менингит антибиотики до люмбальной пункции не назначают. Больного срочно госпитализируют.

Головная боль при отмене лекарственных средств

Этот вид головной боли чаще всего вызван отменой анальгетиков и алкалоидов спорыньи. Боль возникает утром и продолжается в течение всего дня. Боль тупая, двусторонняя, обычно средней интенсивности, по локализации напоминает психогенную головную боль. Для постановки диагноза необходим тщательный сбор анамнеза. Профилактика состоит в том, чтобы лекарственные средства отменять постепенно, иногда рекомендуют в течение 2 недель принимать седативные и противорвотные средства.

Хроническая пароксизмальная гемикрания

Это редкое заболевание, этиология его неизвестна. По клинической картине хроническая пароксизмальная гемикрания напоминает хортоновскую головную боль и атипичную лицевую боль. Боль мучительная, односторонняя, локализуется в области виска, лба, глаза и верхней части лица, иррадиирует в ухо, шею и плечо. В отличие от хортоновской головной боли хронической пароксизмальной гемикранией чаще страдают женщины, приступы при ней короче (обычно 20--30 мин), но возникают чаще (до 14 раз в сутки). На стороне боли отмечаются заложенность носа, слезотечение, инъекция конъюнктивы и птоз. Очень эффективен индометацин (25 мг внутрь 3 раза в сутки).

Невралгия тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва проявляется приступами сильной жгучей боли в зоне иннервации тройничного нерва. Приступ продолжается от нескольких секунд до 1--2 мин (редко до 15 мин).

Головная боль при артериальной гипертонии

Головная боль при артериальной гипертонии встречается реже, чем принято считать. Она характерна для артериальной гипертонии тяжелого течения. Боль локализуется в затылочной области, имеет пульсирующий характер, она сильнее по утрам. При легком и среднетяжелом течении артериальной гипертонии головная боль обычно психогенная и не связана с подъемом АД.

Отдельные формы головной боли

Оргазмическая головная боль

Головная боль возникает при половом возбуждении, особенно сильной боль становится в момент оргазма. Боль бывает тупой, а бывает очень резкой и сильной. Назначают бета-адреноблокаторы.

Во время полового акта возможно субарахноидальное кровоизлияние. В дифференциальной диагностике помогает то, что при оргазмической головной боли нет рвоты и ригидности затылочных мышц, и то, что она проходит в течение нескольких часов.

Головная боль при кашле и при физическом усилии

Головная боль может возникать при кашле, чихании, натуживании, подъеме тяжестей, занятиях спортом. При обследовании обнаружить каких-либо патологических изменений не удается. При постоянной головной боли и очаговой неврологической симптоматике выполняют КТ.

Постпункционная головная боль

Головная боль (преимущественно в затылке) возникает при вставании и исчезает в положении лежа, как при артериальной гипотонии. Постпункционная головная боль может сохраняться в течение нескольких недель.

Холодовая головная боль

Боль разлитая или локализуется в лобной области. Возникает при быстром употреблении холодной пищи или напитков. Холодовая головная боль обусловлена изменением сосудистого тонуса.

Случаи, требующие консультации специалиста

• Подозрение на субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние.
• Подозрение на менингит
• Подозрение на опухоль головного мозга
• Осложненная мигрень, мигренозный статус.
• Сомнения в диагнозе.
• Очаговая неврологическая симптоматика.
• Неэффективность лечения.
• Внезапное начало головной боли.
• Впервые возникшая головная боль у пожилого человека.
• Повторная головная боль у ребенка.
• Постепенное усиление головной боли.
• Ночная головная боль, мешающая спать.
• Локализованная боль, например в области уха или глаза.
• Головная боль при повышении внутричерепного давления, например при кашле.
• Симптомы тяжелого поражения ЦНС: судороги, оглушенность, ригидность затылочных мышц, дурнота или головокружение, изменения личности.

Практические советы

• Впервые возникшая головная боль у лиц среднего возраста и пожилых часто имеет органические причины -- она может быть проявлением гигантоклеточного артериита, опухоли головного мозга, субдуральной гематомы.
• При гигантоклеточном артериите СОЭ обычно очень высокая.
• Если больной дважды в течение суток обращается к врачу по поводу головной боли и рвоты, то диагноз мигрени сомнителен [7].
• Особенно тщательно нужно обследовать больных с необычной головной болью.
• При тяжелом или нетипичном течении мигрени, например когда болит все время одна и та же половина головы, исключают артериовенозную мальформацию.
• КТ и МРТ -- наиболее информативные методы для диагностики опухолей головного мозга и кровоизлияний, но их назначение должно быть обоснованным, не нужно рекомендовать их всем подряд.
• Если головная боль локализуется в затыл
• ке и сопровождается болью в шее, то нужно заподозрить остеохондроз шейного отдела позвоночника. Если диагноз остеохондроза подтвержден, больного направляют к специалисту по мануальной терапии.
• При мигрени рекомендуют избегать факторов, провоцирующих приступ, а при первых предвестниках его принимать аспирин и метоклопрамид.
• При внезапной сильной головной боли, особенно если она сопровождается сонливостью и ригидностью затылочных мышц, нужно заподозрить субарахноидальное кровоизлияние.
• При жалобах на головную боль, похожую на мигрень, исключают наркоманию.
• Наркотические анальгетики при мигрени не назначают.
• Профилактический прием алкалоидов спорыньи устраняет приступы мигрени, но нередко вызывает постоянную тупую головную боль.
• Комбинированные пероральные контрацептивы у больных мигренью обычно не используют.

Литература

1. Cormack J., Marinker M., Morrel D. Practice:A handbook of primary health care. London:Kluwer-Harrop Handbooks, 1980.

2. Wright M. Recurrent headaches in children. In: The Australian Paediatric Review, 1991, 1(6): 1--2.

3. Anthony M. Migraine and tension headache. In: MIMS Disease Index. Sydney: IMS Publishing, 1991/92,335--338.

4. Sandier G., Fry J. Early clinical diagnosis. Lancaster: MTP Press, 1986, 297--325.

5. Davis A., Bolin Т., Ham J. Symptom analysis and physical diagnosis. Sydney: Pergamon, 1990.

6. Lance J. W. Mechanism and management of headache (3rd edition). London: Butterworths. 1978, 109--112.

7. Bums R. Pitfalls in headache management. Aust. Fam. Physician, 1990, 19:1821--1826.

8. Day Т. J. Migraine and other vascular headaches. Aust. Fam. Physician, 1990, 19:1797-- 1804.

9. Moulds R. F, W. et al. Analgesic guidelines (2nd edition). Melbourne: Victorian Medical Postgraduate Foundation, 1992/93, 63--65.

10.Anthony M. The treatment of migraine -- old methods, new ideas. Aust. Fam. Physician, 1993, 22:1401--1405.